Asins donora anketa

Have You read Information for Donors?

Jā

Nē

How You understood the Information for Donors?

Jā

Nē

Do You feel well today?

Jā

Nē

Hace You used any medication in the last month? ( please specify)

Jā

Nē

Are You allergic to any medicines or anything else?

Jā

Nē

Have You been abroad in the last 6 months?

Jā

Nē

Have You stayed in the UK in 1980 - 1996 for more than 6 months?

Jā

Nē

Have You ever had a blood transfusion? ( please specify when and where)

Jā

Nē

Do You tend to bleed heavily?

Jā

Nē

Vai Jūs esat lietojis/-usi augšanas hormonus, vai Jums ir pārstādīta radzene, veikta smadzeņu cieto apvalku plastika, dzīvnieku izcelsmes šūnu un/ vai orgānu pārstādīšana? (ierakstīt)

Jā

Nē

Norādiet, kura no procedūrām Jums veikta

Vai kādam no Jūsu radiniekiem ir konstatēta Kreicfelda–Jakoba slimība vai tās slimības paveidi?

Jā

Nē

Vai Jūs esat slimojis/-usi ar ļaundabīgu slimību (t.sk., leikozes)?

Jā

Nē

Vai Jums ir bijušas centrālās nervu sistēmas slimības, krampji, galvas traumas, samaņas zuduma epizodes? (ierakstīt)

Jā

Nē

Lūdzu norādiet, ar kādu slimību esat slimojis/ usi, kuras no minētajām traumām Jums bijušas

Vai Jums ir kāda hroniska slimība (sirds-asinsvadu, nieru vai elpošanas sistēmas slimības, gastroenteroloģiskas, uroģenitālas, hematoloģiskas, imunoloģiskas, metaboliskas slimības) cukura diabēts vai citas nopietnas slimības? (ierakstīt)

Jā

Nē

Lūdzu, norādiet, ar kādu hronisku slimību slimojat:

Vai Jūs esat slimojis/-usi ar sifilisu, tuberkulozi, hepatītu (dzelteno kaiti) vai citām infekciju slimībām? (ierakstīt)

Jā

Nē

Lūdzu, norādiet, ar kādu slimību esat slimojis/ usi:

Vai Jūs kādreiz esat lietojis/-usi narkotiskās vai psihotropās vielas?

Jā

Nē

Vai Jums kādreiz ir bijušas seksuālas attiecības pret atlīdzību?

Jā

Nē

Sievietēm: Vai Jums ir bijusi grūtniecība? (ierakstīt pēdējās grūtniecības gadu)

Jā

Nē

Lūdzu, norādiet pēdējās grūtniecības gadu

Vai Jūs pēdējo 2 nedēļu laikā apmeklējāt zobārstu, zobu higiēnistu, tika izrauts zobs? (ierakstīt)

Jā

Nē

Lūdzu, norādiet, kāda procedūra tika veikta:

Vai Jums pēdējo 2 mēnešu laikā bija piesūkusies ērce? (ierakstīt)

Jā

Nē

Lūdzu, norādiet, cik ilgs laiks pagājis kopš ērces koduma:

Vai Jums pēdējo 2 mēnešu laikā bija vakcinācija? (ierakstīt)

Jā

Nē

Lūdzu, norādiet ,cik ilgs laiks pagājis kopš pēdējās vakcinācijas

Vai Jums pēdējo 4 mēnešu laikā ir bijušas seksuālas attiecības ar personu, kura ir inficēta ar B un/vai C vīrusu hepatītu?

Jā

Nē

bijušas seksuālas attiecības ar personu, kura lieto narkotiskās vielas intravenozi?

Jā

Nē

Cits...

Ievadīt citu…

Jums pēdējo 4 mēnešu laikā ir bijušas seksuālas attiecības ar personu, kura sniedz seksuālus pakalpojumus pret atlīdzību?

Jā

Nē

Vai Jums pēdējo 4 mēnešu laikā ir bijušas operācijas, fibrogastroskopija, tetovēšana, pīrsings, adatu terapija, ausu caurduršana, permanentais grims?

Jā

Nē

Vai pēdējā gada laikā - Jums ir bijušas seksuālas attiecības ar personu, kura ir inficēta ar HIV?

Jā

Nē

Vai pēdējā gada laikā Jūs esat strauji zaudējis/-usi svaru bez iemesla?

Jā

Nē

Vai pēdējā gada laikā Jums ir bijušas temperatūras paaugstināšanas epizodes bez iemesla?

Jā

Nē

Vai pēdējā gada laikā Jūs apmeklējāt ārstu?

Jā

Nē

Informāciju par novirzēm infekciju marķieru skrīninga rezultātos lūdzu nosūtīt man personīgi uz deklarēto dzīves vietas adresi (ja šo variantu atzīmēsiet ar "JĀ", tad nākamajā atbildē jānorāda "NĒ")

Jā

Nē

Inform. par novirzēm infekciju marķieru skrīninga rezultātos lūdzu nosūtīt manam ģimenes ārstam (ja šo variantu atzīmējāt ar "JĀ", tad iepriekšējā atbildē norādiet "NĒ")

Jā

Nē

Esmu informēts/-a par asins/ asins komponentu nodošanas procedūras gaitu

Jā

Nē

Esmu informēts/-a par tiesībām atteikties no asins/asins komponentu nodošanas

Jā

Nē

Piekrītu asins/asins komponentu nodošanas procedūrai

Jā

Nē

Piekrītu sniegt savus datus (tajā skaitā arī bankas konta numuru), lai iestāde nodrošinātu man kompensāciju par izdevumiem zaudētā asins apjoma atjaunošanai

Jā

Nē

Vai Jums bija iespēja uzdot jautājumus un saņemt atbildes? (atbildēt vizītes laikā pie ārstniecības personas)

Jā

Nē

Apliecinu, ka sniegtā informācija ir patiesa un esmu informēts, ka personas datu apstrāde tiek veikta normatīvajos aktos noteikto funkciju izpildes nolūkos: iestādes likumisko interešu ievērošana, tajā skaitā donoru piesaistīšana un informēšana, kā arī – sūdzību, jautājumu un pretenziju izskatīšana.